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以下の項目にお答え下さい

身長 (必須) 　cm

体重 (必須) 　kg

体脂肪率 　%

目標体重 (必須) 　kg

目標期間 (必須) 1か月3か月6か月9カ月12か月特になし

年齢 (必須) 　歳

性別 (必須) 　男性女性

太った期間 (必須) 3か月以内6か月以内1年以内1年以上

太ったkg (必須) 3kg以内5kg以内5kg以上10kg以上

太った原因 (必須) 過食運動不足病気ストレス分からない

痩せる目的 (必須) 健康のため美容のためその他

以下の項目は該当する箇所にチェックを入れて下さい

体格筋肉質太り全体太り上半身太り下半身太りお腹太り

体質普通弱いアレルギー体質疲れやすい冷え性平熱高い平熱低い

性質短気楽天的気長神経質

全身不眠症メンタル弱い疲れやすい寝汗夢を見る憂うつ記憶力減退

嗜好品冷たいもの辛いもの酸のもの塩からいもの甘いもの油もの魚肉野菜果物酒タバココーヒー飲み物

顔色赤い頬赤青黒い黄黒い白むくみツヤがないシミ

血圧高い普通低い

大便臭いが強い色が暗い毎日2日に1度3日以上多い少ないすっきりしない血便硬いコロコロ軟便下痢しやすい下痢便秘繰り返す痔がある

小便日中3回未満日中3～4回日中5～6回日中7回以上夜間に行く血尿タンパク尿糖尿残尿感排尿痛

頭頭痛頭重のぼせめまい頭汗脱毛症フケ症薄毛

口・舌・咽喉舌が乾く口が乾くガブガブ飲みたい口臭のどがつかえる

首・肩・背首が凝る肩が凝る背中が凝る

胸・脇胸・脇の圧迫感胸苦しいしゃっくり息苦しい動悸息切れ

胃食欲旺盛食欲がない胃がつかえる胸焼け胃が痛む胃が重い胃がチャプチャプする吐き気ゲップ

腹おならが臭い腹痛腹がゴロゴロ鳴るガスが溜まるお腹が張るお腹が冷える

手冷える手がほてる痛むこわばる腫れるしびれるふるえる

足・腰足がほてる腰が冷える足が冷える腰が痛む足が痛む足腰が弱い

婦人科生理が遅れる生理が早まる生理が多い生理が少ない生理痛が強い不妊閉経

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